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Haim y cols. (1992c) establecen para la RP y síndromes
asociados un índice de prevalencia (OMS) para todas las
edades de 22,35 por 100.000; y un índice de prevalencia (OMS)
para la RP no sindrómica entre 13,80 y 8,0 por 100.000 (Haim
y Rosenberg, 1993).
En un estudio multicéntrico se observa que el número
total de afectados de RP ha aumentado en un 21% en los últimos
20 años para la forma ARRP (Hayakawa y cols. 1997). Aproximadamente
un 65% de todos los afectados son casos no sindrómicos mientras
que cerca de un 35% están asociados con diferentes enfermedades.
La mayoría de los casos no sindrómicas son diagnosticados
a partir de los 30 años, mientras que en las formas sindrómicas
se diagnostican frecuentemente entre los 6-18 años de edad
y en cualquier caso, predominantemente antes de los 30 años
(Haim, 1992c; Haim, 1992b).
La RP agrupa a más de 75 síndromes (Gutiérrez-Torre,
1994), de los cuales los más frecuentes son:
Síndromes relacionados
con anomalías de aminoácidos, proteínas y lipoproteínas
Atrofia Girata; Defectos de cobalamina C (hemocisteinuria y acidemia
metilmalónica); Cistinosis; Síndrome de Bassen-Kornzweig.
Síndromes relacionados con defectos lisosómicos
Mucopolisacaridosis (Síndrome de Hurler; Scheie; Hunter
y Sanfilippo); Mucolipidosis IV.
Síndromes relacionados con defectos peroxisómicos
Síndrome de Zellweger (cerebrohepatorenal); Adrenoleucodistrofia
neonatal; Enfermedad de Refsum.
Síndromes relacionados con defectos mitocondriales
y neuromusculares
Síndrome de Kearns-Sayre; Distrofia Miotónica; MELAS;
Oftalmoplegia Externa Progresiva; Síndrome Hallervoden-Spatz;
Jouvert; Flynn-Aird; Enfermedad de Batten y Atrofia Olivopontocerebelar.
Síndromes relacionados con Anomalías
Esqueléticas
Síndrome de Jeune (distrofia asfixiante torácica);
Cockayne; Laurence-Moon y Bartet-Biedl; Osteopetrosis.
Síndromes relacionados con Enfermedad
Renal
Síndrome de Loken.
Sordera y RP
Síndrome de Usher y Alstrom (además de E. Refsum,
S. Cockayne, Rubéola).
La Enfermedad de Usher supone el 43% de los casos sindrómicos.
Es una enfermedad autosómica recesiva que presenta severa
pérdida auditiva congénita neurosensorial asociada
con RP. Existen 4 tipos reconocidos con distintas alteraciones:
TIPO I: Severo déficit auditivo de nacimiento,
alteraciones del equilibrio, pudiendo aparecer psicosis y retraso
mental. La ceguera nocturna aparece en la infancia o principio
de la adolescencia.
TIPO II: Pérdida auditiva menos severa con funciones
del equilibrio y neurológicas normales. La ceguera nocturna
aparece más tarde de la adolescencia.
TIPO III: Parecido al tipo II; pero con pérdida
progresiva auditiva, pudiendo, además, surgir alteraciones
del equilibrio. La mayoría de los casos se dan en Finlandia.
TIPO IV: No caracterizado. Pérdida gradual de la
visión central.
Miscelánea
Displasia Arteriohepática; Enfermedades de Coats y de Spielmeyer-Vogt
(forma juvenil de la enfermedad de Batten); Síndrome Fanconi
y de Jaeken; Amaurosis Congénita de Leber y Enfermedad de
Leigh; Enfermedades infecciosas como la Rubéola y Sífilis
producen Retinosis Pigmentaria.
Síndromes relacionados con el metabolismo
del ácido docosahexaenoico (DHA)
El metabolismo de los ácidos grasos puede estar implicado
en algunos síndromes con RP asociada. En casos de deficiencia
de DHA se pueden producir determinados cambios visuales y neuropatías
periféricas y, lo que es más importante, algunos estudios
han sugerido que en estados carenciales de DHA se ha producido degeneración
en la retina dañando la renovación de la los discos
de los fotorreceptores (Santos y cols. 1995).
A continuación se pasan a explicar, brevemente, algunos
síndromes asociados con alteraciones de ácidos grasos:
- Dos síndromes con neuropatía: síndrome
Zellweger y Adrenoleucodistrofia neonatal (NALD) están
asociados con profundas anormalidades en la función de
peroxisomas (Martínez, 1992).
Los afectados del síndrome de Zellweger (SZ) y NALD presentan
tan sólo un 35% y 20% respectivamente de la cantidad normal
de DHA en cerebro (Martínez, 1992). La acumulación
de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga y los
descensos en particular de DHA y 22:5w3,
son atribuidos a defectos de la ß-oxidación de los
ácidos grasos en los peroxisomas. Voss y cols. (1991) sugieren
que los peroxisomas son importantes para la formación de
DHA, al igual que los plasmalógenos. Según Schaefer
y cols. (1995) la RP y otros síndromes neurológicos
con RP sugieren la posibilidad de que la deficiencia de DHA dentro
de los PL (fosfolípidos) de las membranas pueden formar
parte de un espectro de enfermedades neurológicas y de
la retina, en el cual existe un grado variable de afectación
metabólica asociado con una amplia variación de
consecuencias entre las formas fatales SZ y ANLD, y otras formas
más leves como las variantes de RP no sindrómica.
Recientemente el tratamiento dietético con DHA resulta
eficaz en los desórdenes metabólicos de los peroxisomas.
En el Hospital Materno-Infantil Vall d' Hebrón de Barcelona,
Martínez y colaboradores (2000) han instaurado tratamiento
con DHA a afectados con el síndrome de Zellweger que presentaron
una importante mejora de la visión, la función hepática,
el tono muscular y el comportamiento social sugiriendo que el
DHA juega un papel esencial en la patogénesis de este síndrome.
- En el síndrome de Bassen-Kornzweig, conocido como
abetalipoproteinemia, con patrón hereditario autosómico
recesivo, se detectan bajos niveles de LDL, colesterol y triglicéridos
(TG) y un déficit de vitaminas liposolubles y ácidos
grasos esenciales. La absorción y formación de LDL,
VLDL y TG están severamente afectadas. Los ácidos
grasos y la vitamina A son dos componentes de la membrana externa
de los bastones y, por tanto, cualquier irregularidad que les
afecte puede contribuir a la degeneración de los fotorreceptores.
En este sentido se ha comprobado que la abetalipoproteinemia tratada
con vitamina A, E, K y ácidos grasos w3
pueden prevenir algunas anomalías neurológicas y
oculares (McColl y Converse, 1995). Algunos pacientes presentan
acantocitosis así como estreñimiento sin causa digestiva
aparente (Willemin y cols. 1987). Determinados síndromes
de mala absorción que producen carencias de lípidos
y vitaminas liposolubles presentan a menudo manifestaciones neurológicas
y oftalmológicas comparables (Howard y cols. 1982).
- En la enfermedad de Batten o lipofuscinosis, se detecta
un déficit de DHA en leucocitos y cerebro, así como
un déficit de ácidos grasos en los PL de los eritrocitos
y las plaquetas (Pullarkat y cols. 1982). En la forma canina de
la enfermedad, los niveles de DPA y DHA en eritrocitos están
marcadamente incrementados. Se han encontrado descensos de DHA
en la retina con incremento de los metabolitos EPA y DPA. Se ha
demostrado una correlación entre la condición patológica
de la RP y las alteraciones de la capacidad de sintetizar DHA
en la retina y en el RPE -epitelio pigmentario de la retina- (Reddy
y cols. 1985). La formación de lipopigmentos (la retina
presenta gran cantidad de pigmentos lipídicos que son especialmente
sensibles a la lipo-peroxidación) y la apoptosis de células
neuronales todavía no está elucidada.
- En la enfermedad de Usher, la forma sindrómica
más frecuente asociada con sordera, estudios de los PL
en plasma han encontrado un déficit de DHA y ácido
araquidónico (Bazan y cols. 1986). El ácido araquidónico
es el segundo ácido graso poliinsaturado más frecuente
de los PL. Stanzial y cols. (1991) encontraron descensos en afectados
de RP no sindrómica. Los PL de inositol, los cuales pueden
jugar un papel en las células visuales (Fein y cols. 1984;
Brown y cols. 1984), están particularmente enriquecidos
con ácido araquidónico. Es interesante remarcar
que tanto el araquidonato como el DHA, los dos ácidos grasos
poliinsaturados más frecuentes en los PL en el plasma,
están disminuidos en pacientes afectados de Usher. En particular,
para el síndrome de Usher tipo II, se han publicado anormalidades
de lípidos y evidencias neurorradiológicas de déficit
circulatorio posterior cerebral. En este tipo, los bajos niveles
de DHA son más marcados que en otras formas de RP (Connor
y cols. 1997).
Se han demostrado casos de deficiencias de ácidos grasos
w3 asociados con neuropatía
(Holman y cols. 1982). Aunque una gran mayoría de las alteraciones
de PUFA de cadena larga son causadas por defectos peroxisómicos,
todavía es incierto si todas las anormalidades lipídicas
DHA encontradas en la RP no sindrómica son debidas a alteraciones
peroxisómicas. Los resultados evidencian que la RP puede
estar asociada a algún grado de disfunción peroxisómica
(Schaefer y cols. 1995; Gong y cols. 1992, McColl y Converse,
1995), donde defectos menores en el metabolismo de lípidos
con pequeños descensos de DHA en los PL de los eritrocitos
podrían afectar a la retina principalmente en RP no sindrómica
o agravar la afectación ocular en estos afectados que presenten
mutaciones en alguna enzima o proteína ocular (McColl y
Converse, 1995). Sin embargo, de confirmarse alteraciones bioquímicas
sobre defectos genéticos en los peroxisomas, los afectados
de RP podrían verse afectados de enfermedades neurológicas
y miopatías en menor grado a edades más avanzadas,
a diferencia de los síndromes fatales donde la afectación
en algunas enfermedades es congénita, infantil o juvenil.
Alteraciones relacionadas con el ácido
fitánico
La enfermedad de Usher tipo IV presenta niveles discretamente
elevados de ácido fitánico (Weleber y cols. 1984).
También en otras formas de RP sindrómica (Refsum,
Zellweger, Adrenoleucodistrofia) se han hallado concentraciones
elevadas de ácido fitánico en plasma y la acumulación
en tejidos, al igual que en la acidemia pipecólica (Britton
y cols. 1989). Sin embargo, es solamente en el síndrome de
Refsum juvenil donde se describe al ácido fitánico
como agente etiológico de la enfermedad. Dicho síndrome
se caracteriza por RP, ataxia cerebelar, polineuropatía y,
además, pueden asociarse con anosmia, sordera, ictiosis,
proteínas en el LCR y anormalidades cardíacas y miopatías
esqueléticas. Su causa es la acumulación del ácido
fitánico (ácido 3,7,1,15-tetrametilhexadecanoico)
en la retina debido al déficit de la oxidación de
la cadena ramificada de ácido graso de 20 carbonos, pudiendo
ser ésta la causa de la degeneración de los fotorreceptores
(Steinberg, 1995).
El ácido fitánico se metaboliza a partir de la ß-oxidación
de los ácidos grasos, sin embargo, es necesario una primera
acción enzimática de la a-oxidación.
Se ha descartado la hipótesis de que alteraciones de la ß-oxidación
sean las causantes de la enfermedad de Refsum. La a-oxidación
de los ácidos grasos requiere una serie de enzimas las cuales
están localizadas en las membranas o en la matriz mitocondrial:
carnitina palmitoiltransferasa I y II, carnitina translocasa, la
más reciente descubierta enzima cadena larga acil-CoA dehidrogenasa
(CLACoA-DH), y la proteína trifuncional mitocondrial. Las
dos últimas son cadenas metabolizadas a acil-CoA esteres
y transferidas a un medio más soluble y con enzimas específicas
de cadenas cortas dentro de la matriz mitocondrial (Pollitt, 1995)
(figura 1).
Figura 1. Esquema de la ß-oxidación
mitocondrial de los ácidos grasos de cadena larga en relación
con la cadena respiratoria (Pollit, 1995).
En un principio se pensó que el error metabólico
era provocado por la CLACoA-DH, sin embargo, es la proteína
peroxisómicas fitanoil-CoA hidroxilasa (PhyH), que cataliza
el primer paso en la a-oxidación
de los ácidos grasos, la responsable de la enfermedad de
Refsum (Singh y cols. 1993). Recientemente, se han encontrado evidencias
claras de que una disminución severa de la actividad de esta
enzima es la causante del síndrome de Refsum (Jansen y cols.
1997; Mihalik y cols. 1997).
Se han descrito 4 grupos diferentes de enfermedades con defectos
de la a-oxidación y/o ß-oxidación
del ácido fitánico:
- enfermedad de Refsum, con defecto de la a-oxidación;
- condrodisplasia punctata rizomélica, con defecto
en la decarboxilación de ácido 2-hidroxifitánico;
- alteraciones peroxisómicas generalizadas, con
defectos en la decarboxilación del ácido 2-hidroxifitánico
y en la ß-oxidación del ácido pristánico;
- déficits simples de enzimas de la ß-oxidación
peroxisómicas con un defecto del ácido pristánico
que provoca un defecto en la a-oxidación
del ácido fitánico por inhibición. Dichos
defectos son provocados por defectos peroxisómicos (Ten-Brink
y cols. 1992, Singh y cols. 1993).
En controles normales, los niveles de ácido fitánico
son casi indetectables.
En algunos estudios se encuentran niveles elevados de ácido
fitánico en pacientes con RP no sindrómica con anosmia
y/o sordera-ataxia, aunque marcadamente menores que los encontrados
en el síndrome de Refsum.
Estos resultados indican que ciertos pacientes con RP pueden sufrir
un síndrome independiente del S. Refsum el cual está
asociado con elevaciones discretas de ácido fitánico
(Britton y cols. 1989). Estos pacientes de RP se consideran una
entidad a parte, aunque presentan valores comparables a los encontrados
en la enfermedad de Refsum. Esta idea se apoya con otro estudio
sobre el ácido fitánico en 5 afectados de RP sin síndrome
de Refsum (Pollitt y cols. 1995). Los autores encuentran cantidades
intermedias entre las encontradas en afectados del síndrome
y los controles sanos.
No se conoce el mecanismo por el cual el ácido fitánico
acumulado en la retina produce la RP. Levy (1970) sugirió
que se incorporaba durante la esterificación de la vitamina
A y formaba un éster anormal incapaz de ser metabolizado.
Sin embargo, hay evidencias que descartaron esta hipótesis
(Bernstein y cols. 1992) y se ha sugerido que el ácido fitánico
modifica la función de los fotorreceptores a través
de su incorporación a los LP y triglicéridos (McColl
y Converse, 1995). De esta manera, en la enfermedad de Refsum el
DHA es desplazado en las membranas por el ácido fitánico.
Queda por demostrar si el desplazamiento de DHA por el ácido
fitánico es el mecanismo principal o parcial de la patogénesis
de la RP en la enfermedad de Refsum (Schaefer y cols. 1995).
En pacientes de la enfermedad de Refsum donde se utilice el ácido
fitánico como marcador en estadios iniciales, el tratamiento
con una dieta baja en ácido fitánico podría
tener buenos resultados cuando el ácido fitánico acumulado
es agotado. La plasmaféresis no siempre ha tenido el resultado
esperado y todavía no se conoce el mecanismo de eliminación
eficaz del reservorio de ácido fitánico en los tejidos.
El tratamiento dietético consistente en una dieta baja en
ácido fitánico (baja en lácteos y grasa de
rumiantes solamente, ya que el ácido fitánico procedente
de hojas de vegetales es de difícil absorción) y produce
una mejoría de todas las manifestaciones clínicas
neurológicas (Gibbert y cols. 1985, Claridge y cols. 1992)
y un cese en el deterioro visual (Hansen y cols. 1979). Aunque en
otro estudio de intervención dietética también
mejoró la neuropatía, en cambio la función
de los nervios craneales y la RP no mejoraron clínicamente
(Hochner y cols. 1996). En el estudio retrospectivo con 23 pacientes
de Claridge y cols. (1992) no pudieron demostrar el efecto beneficioso
de la dieta sobre la evolución de la RP, aunque estos pacientes
mantenían la visión central. Se tarda un promedio
de 11 años desde que el paciente se presenta al oftalmólogo
hasta que se diagnostica de enfermedad de Refsum. El diagnóstico
precoz es importante para prevenir el desarrollo neurológico
(Claridge y cols. 1992) y posiblemente reducir las consecuencias
y el desarrollo de la RP.
Por otro lado, Aveldaño y Sprecher (1987) además
de Rotstein y Aveldaño (1988), han descrito que en la retina
pueden sintetizarse ácidos grasos con cadena larga superior
a 36 carbonos (DHA) asociadas con la fracción de fosfatidilcolina
(altamente concentrada en la retina). Los datos actuales sugieren
que los VLCPUFA de hasta 32 átomos de carbono se forman normalmente
como parte del proceso de elongación a partir del ácido
mirístico en los tejidos de la mayoría de los mamíferos,
y que su control se realiza en los peroxisomas. Estos ácidos
grasos, presentes en retina, cerebro y espermatozoides, entre otros
tejidos, se acumulan en afectados con alteraciones peroxisómicas
pertenecientes al grupo de síndromes con RP y neuropatías
como el síndrome de Zellweger, enfermedad de Refsum infantil
y Adrenoleucodistrofia (Poulos y cols. 1992).
La interrelación entre estos VLCPUFA y la rodopsina en la
función visual todavía no está concluyentemente
determinada (Cinti y cols. 1992). Los mecanismos y las funciones
exactas de estas proteínas esenciales no son conocidas, sin
embargo, según algunos estudios el proceso de acetilación
de la recoverina y transducina (proteínas responsables de
la fototransducción) es debido a cambios en la composición
de los ácidos grasos en los fotorreceptores por alteraciones
de los peroxisomas, pudiendo provocar la pérdida del funcionamiento
de estas proteínas en la fotoexcitación e intervenir
en el mecanismo fisiopatológico de la RP y de las neuropatías
asociadas a ciertos síndromes.
La acetilación N-terminal glicina de proteínas por
el ácido mirístico (C14:0) (miristoilación)
fue descrita en la subunidad catalítica de la proteína-cinasa
AMPc dependiente (Carr y cols. 1982), recoverina (Dizhoor y cols.
1992, Johnson y cols. 1994) y la subunidad a de la transducina (Neubert
y cols. 1992, Kokame y cols. 1992). Para que la recoverina ligada
al Ca++ se una a las membranas de los fotorreceptores se requiere
un residuo de ácido graso covalentemente ligado a dicha proteína
(Dizhoor y cols. 1993). Un papel de la recoverina es la activación
de la guanilato-ciclasa, aunque este mecanismo es desconocido (Dizhoor,
1991; Lambrecht y Koch, 1991). Mutaciones de la guanilato-ciclasa
(Balciuniene y cols. 1995; Gu y cols. 1997; Fitzgibbon y cols. 1996)
han sido descritas en afectados de RP. Otro papel de la recoverina
puede ser la regulación de la inactivación de la fosfodiesterasa
GMPc en los fotorreceptores (Kawamura y Murakami, 1991).
Síndromes con Alteraciones de Lipoproteínas
y Lipoperoxidación por Hierro
Los casos de hipocolesterolemia presentan similitudes con
el síndrome de Bassen-Kornzweig y RP punctata albescens.
Entre el epitelio pigmentario y la membrana de bruch se han encontrado
depósitos masivos de lípidos. Varios casos de síndromes
con hipocolesterolemia y graves neuropatías todavía
sin clasificar están asociados con RP:
Enfermedad de Hallervorden-Spatz (HSD) y tipos similares
a hipoprebetalipoproteinemia (HARP). La HSD y HARP portan
un patrón hereditario autosómico recesivo.
La HARP, al igual que la RP no sindrómica, presenta normalidad
en la fragilidad osmótica de los eritrocitos.
El síndrome HARP caracterizado por la hipoprebetalipoproteinemia,
acantocitosis y degeneración pálida por depósitos
de hierro presenta disquinesia orofacial, RP atípica, distonía
y demencia progresiva. En esta enfermedad se describen anormalidades
de lipoproteínas (carencia de prebetalipoproteinemia y nivel
normal de apo E, apo B y apo A) pudiendo provocar defectos estructurales
en las membranas neurales y no neurales. Sin embargo, este síndrome
difiere clínicamente de la enfermedad de Hallervorden-Spatz
(HSD) que presenta también disquinesia orofacial pero
con presencia normal de betalipoproteínas (Higgins y cols.
1992), y tan sólo entre 1/3 y un 1/4 de los casos se han
detectado una marcada degeneración de la retina (RP punctata
albescens y maculopatía en ojo de toro).
La degeneración pálida y pars reticulata de la sustancia
nigra de la HSD consistente en axones esferoides, están causadas
por depósitos de hierro en el área ganglio basal (Seitelberger,
1986; Dooling y cols. 1974). La acantocitosis (Brin, 1993; Hardie,
1989; Luckenbach y cols. 1983; Swisher y cols. 1972; Roth y cols.
1971) y la RP pueden ser encuentros adicionales. Aún así,
Higgins y cols. (1992), acuñaron el término HARP y
justificaron la acantocitosis (debidos a trastornos conformacionales
de sus membranas) en esta forma particular de HSD a anormalidades
lipídicas.
Más recientemente, describieron tres pacientes con un síndrome
comparable a HARP, sin embargo, sólo uno presentó
anormalidades lipídicas (Orrel y cols. 1995) mientras que
los otros dos no presentaron anormalidades lipídicas (Malandrini
y cols. 1996). La acantocitosis no parece estar causada por alteración
de lípidos sino por elementos del citoesqueleto, sin embargo,
no se han podido demostrar anormalidades de proteínas de
la membrana de los eritrocitos (Cooper y cols. 1983; Higgins y cols.
1992). Por otro lado, hay que tener en cuenta que en el estudio
de Malandrini y cols. (1996) no se evaluaron posibles variantes
de prebetalipoproteínas y betalipoproteinas. Aunque la asociación
entre anormalidades de lipoproteínas y RP no está
clara, se asocia a estas dos enfermedades con cuadros degenerativos
de la retina sensiblemente distintos en su forma clínica
a los de la RP no sindrómica.
Ciertos autores apuntan hacia una probable implicación del
hierro en la modulación de la dopamina ligada a receptores
postsinápticos. Así mismo, los receptores de transferrina
y hierro están también concentrados en oligodendrocitos
en cerebro normal, pudiendo entonces tener una función en
la mielinización.
Se han descrito familias con RP no sindrómica (Andréasson
y cols. 1992; Unoki y cols. 1989), al igual que en el síndrome
CDG (defecto de la glicosilación de glicoproteínas)
con ataxia, polineuropatía, hipoplasia cerebelar, retraso
mental, hepatopatía y RP (Matthijs y cols. 1997; Andréasson
y cols. 1991; Strömland y cols. 1990) que presentan trastornos
de la glicosilación de la transferrina, aunque no se ha establecido
la relación entre este defecto bioquímico de la glicosilación
y la RP, dicha alteración puede estar presente en algunas
familias con RP.
La función del hierro en el metabolismo del cerebro es múltiple,
sin embargo, hay que destacar el hecho de que existe una vulnerabilidad
selectiva de estructuras que contienen neuromelanina en el HSD,
pudiendo ser debido a una anormalidad en la peroxidación
del lipopigmento (Park y cols. 1975; Vakili y cols. 1977; Yanagisawa
y cols. 1966) y una acumulación de lipofucsina. Este pigmento
se une a la melanina (Feeney y cols. 1978) y se acumula con la edad
(Gaffney y cols. 1980). Los depósitos de hierro probablemente
presenten un mecanismo fisiopatológico en la oxidación
y las reacciones de peroxidación de lípidos y DNA,
una capacidad que llega a ser incontrolada cuando los mecanismos
redox de los sistemas celulares están afectados (ver Revisión
de Swaiman, 1991). En este sentido se tiene en cuenta que en casos
de hipolipoproteinemia se dan situaciones de deficiencia de las
vitaminas liposolubles y de antioxidantes peróxidos produciéndose
en modelos animales lesiones en los ROS de los fotorreceptores y
un patrón neurológico similar a HSD mediante la acumulación
de lipofucsina.
En la hipobetalipoproteinemia familiar, de patrón hereditario
autosómico dominante, los niveles de apo-B100 están
reducidos a la mitad (Granot y Deckelbau, 1989; Lontie y cols. 1990).
La mayoría son asintomáticos aunque unos pocos casos
muestran signos de ataxia con neuropatía periférica,
RP (Scott y cols. 1979; Granot y Deckelbau, 1989; Kane y Havel,
1989) y pérdida inusual de la audición (Matsuo y cols.
1994). Sin embargo, este último caso que sugería un
patrón hereditario autosómico recesivo, presentaba
un déficit inusual de varias apolipoproteínas (A1,
B, CII, CIII). No se apreciaban en este caso anormalidades evidentes
de PUFA en suero.
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